Section 1 of 5 in this document
Aigunos Acerca de su Hijo
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento
Edad
Seguro Social #
Apodo
Masculino
Hembra
Aficiones
Escuela
Direccion fisica
Ciudad
Estado
Codigo postal
Direccion de correo
Ciudad
Estado
Codigo postal
Telefono de casa
Correo electronico
Otros miembros de la familia
Visto por nosotros
Information de padres
Casada
Soltera
Guardian
Madrastra
Padre adoptivo
Nombre
# De seguro social
Fecha de nacimiento
Empleador
Telefono del trabajo
Telefono de casa
Telefono alternativo
# De licencia de conducir
Vencimiento
Information de padres
Casada
Soltera
Guardian
Madrastra
Padre adoptivo
Nombre
# De seguro social
Fecha de nacimiento
Empleador
Telefono del trabajo
Telefono de casa
Telefono alternativo
# De licencia de conducir
Vencimiento
Quien Acompana al nino (a) hoy?
Nombre
Relacion hacia el nino (a)
Tiene la custodia legal de este nino(a)?
Si
No
en caso de emergencia, por favor llame
Nombre
# de telefono
Nombre y numero de telefono del pariente mas cercano que no viva con usted
Section 2 of 5 in this document
Informacion del seguro
Nombre del asegurado
Fecha de nacimiento del asegurado
# del seguro social del asegurado
Relacion hacia paciente
Empleador
Direccion del empleador
Enumero de telefono del empleador
Nombre de la compania del seguro
Diresccion de la compania del seguro
Nombre de la telefono del seguro
Firma del padre/guardian
a Quien podemos agradecer por referirlo
Nombre medico
Paciente
Doctor
Otro
Direccion
Numero de telefono
Section 3 of 5 in this document
Historia Dental y Medica
Nombre del dentista deneral del nino(a)?
Fecha de ultima visita?
Sobre el tratamiento?
Su hijo/hija a tenido lesiones en la boca, dientes, o cabeza?
Su hijo/hija a tiendio mala experencia dental?
Pediatra del nino/a
Numero de casa
Fecha de ultima visita
Su hijo/a esta bajo el cuidado de algun medico?
Si
No
Porfavor describa la salud fisica
Bueno
Masomenos
Mal
Porfavor liste comida o drogas que su hijo/a sea allergico
Porfavor liste todos los medicamentos y supplementos que tome el paciente
El paciente tiene algun de los habitos?
Succion de dedos
Si
No
Succion de labios y o morder
Si
No
Morder unas
Si
No
Amamantamiento y o biberon
Si
No
Respiracion de boca
Si
No
Rechinar de dientes
Si
No
Su hijo/a tiene problemas del corazon?
Si
No
Explicar
Si la respoesta es si, nombre de cardiologo
Numero
Section 4 of 5 in this document
Historial Medio
Cancer/Tumores
Si
No
Diabetis
Si
No
Fiebre reumatica
Si
No
HIV or SIDA
Si
No
Hemofilia
Si
No
Asma
Si
No
Hepatitis
Si
No
Tubercolosis
Si
No
Respiratoria/reomatica
Si
No
Convulsiones
Si
No
Sangramiento abnormal
Si
No
Discapasidad auditiva
Si
No
Problemas de vision
Si
No
Alguna operation
Si
No
Estancia en hospital
Si
No
Problemas de rinon
Si
No
Desventajas/discapacidades
Si
No
Alergies
Si
No
Embarazada
Si
No
Fuma
Si
No
Add y o ADHD
Si
No
Retraso de desarollo
Si
No
Autismo
Si
No
Syndrome de down
Si
No
Problemas de habla
Si
No
Porfavor explicar problemas serios:
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